보건복지부(장관 박능후)는 건강보험 요양급여 비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집등을 통해 1월 20일 12시부터 공표한다고 밝혔다.

이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 총 11개 기관으로 의원 1개, 한의원 8개, 치과의원 2개소이다.

2019년 하반기 건강보험공표심의위원회 의결(12.13.)을 통해 확정한 10개 기관과, 공표처분에 대한 행정쟁송 결과를 통해 확정한 1개 기관이 공표대상으로 결정되었다.

공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

공표방법은 보건복지부(www.mohw.go.kr)*, 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 2020년 1월 20일 부터 2020년 7월 19일까지 6개월 동안 공고한다.

* 알림 -> 명단공표 -> 건강보험 거짓청구 요양기관 명단

공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상 이거나 요양급여 비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.

※ 11개 기관의 거짓청구금액 총액은 약 4억1500만 원임

건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입되었다.

공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여 비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정된다.

대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여「건강보험공표심의위원회」의 재 심의를 거쳐 최종 확정한다.

※ (건강보험공표심의위원회 구성) 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부1인으로 구성(총 9명)

보건복지부 이수연 보험평가과장은 “거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 전했다.

또한 “특히 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.

※ 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월

 

공표대상 요양기관 현황

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의 원	한의원	치과의원
11	1	8	2

※’19.3월∼’19.8월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 208개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 10개 기관과 행정소송 종결로 공표가 확정된 1개 기관

 

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	3천만원 미만	3천만원～ 5천만원 미만	5천만원～ 7천만원 미만	7천만원 이상
11	5	4	1	1

※ 최고 거짓청구금액90,170천원

※ 기관 당 평균 거짓청구기간 31개월, 평균 거짓청구금액 37,774천원

 

□ 거짓청구금액 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10% 이상 ～ 20% 미만	20% 이상 ～ 30% 미만	30% 이상 ～ 40% 미만	40% 이상
11	9	2	-	-	-

※최고 거짓청구금액 비율 19.4%

- 거짓청구금액 비율(%) = (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

거짓청구 사례

□ A요양기관

【내원일수 및 약제비 거짓청구】

○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여 비용으로 청구(6,203만9000원)

○ 실제 약제를 투약하지 않았거나, 비급여 약제를 투약한 수진자에게 급여약제를 투약한 것으로 하여 투약료를 요양급여 비용으로 청구(2,816만4000원)

(조치사항) 36개월간 총 9,017만 원의 요양급여 비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 105일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

 

□ B요양기관

【내원일 수 거짓청구 및 비급여대상 진료 후 요양급여 비용 이중 청구 등】

○ 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도 내원하여 진료 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여 비용으로 청구(1,572만2000원)

○ 비급여대상인 미용목적의 보철 및 교정치료 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수하였음에도 진찰료 및 처치료 등을 요양급여 비용으로 청구(1,373만9000원)

○ 실제 실시하지 않은 진찰료․검사료 및 처치 및 수술료 등을 요양급여 비용으로 청구(217만4000원)

(조치사항) 19개월간 총 3,163만 5000원의 요양급여 비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 과징금 1억9780만6000원, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치

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